La macroéconomie
La macroéconomie est l'approche théorique qui étudie l'économie à travers les relations existant entre les grands agrégats économiques, le revenu, l'investissement, la consommation, le taux de chômage, l'inflation, etc. Elle constitue l'outil essentiel d'analyse des politiques économiques des États ou des organisations internationales.
Dans le domaine de la santé, elle est un segment de cette science qui étudie les phénomènes agrégés dans le système de la santé.
Les indicateurs économiques sont également utilisés pour comparer ce secteur avec les autres secteurs et par rapport à lui-même.
Par exemple on adopte un point de vue macroéconomique si on s'intéresse au financement global du système de santé et des effets des politiques budgétaires sur une interaction entre le marché des soins et le financement par les mutuelles, ou lorsqu'on analyse les dépenses en santé d'un Etat et le taux de mortalité des individus.
Un système de santé est un ensemble plus ou moins cohérent de moyens de financement, d'information, de prévention et/ou de traitement, organisé en vue de maintenir ou d'améliorer la santé.
On peut considérer ce système comme un marché global sur lequel s'échange les biens et services, mais qui a cependant ses spécificités : l'importance de l'intervention de l'Etat, la présence de l'incertitude, et l'écart de connaissances entre les médecins et autres prestataires, et les effets externes (externalités) dus aux comportements des agents. Plus que sur d'autres marchés, l'intervention de l'Etat est nécessaire et présente dans le système de santé. Celui-ci intervient autant au niveau de la formation des professionnels de santé, de mise sur le marché des médicaments et produits de santé, de contrôle des prix et remboursement, du financement de la recherche, que sur la mise en place de plans et avantages fiscaux. L'incertitude intervient sur celui-ci par le caractère aléatoire des maladies frappant les individus, des résultats inconnus des interventions médicales ou d'efficacités des médicaments. Dans un système économique, un écart de connaissance peut se traduire par une asymétrie d'information entre les agents et contraindre le bon déroulement des échanges. Dans le domaine de la santé, les praticiens en savent plus sur les processus de guérison comparés aux patients, et ces derniers en savent plus sur leurs conditions de santé que les assureurs. Et enfin la question des externalités négatives se pose, puisque les maladies sont transmissibles et que le style et l'hygiène de vie des personnes peuvent interagir (exemple du tabagisme passif).
Ainsi, d'un point de vue macroéconomique on étudie principalement la santé de la population, la croissance de la consommation (demande) et de la production de soins (offre). Ce type d'étude permet de vérifier l'allocation des ressources au niveau agrégé, l'équité et l'égalité dans les soins de santé, ainsi que des tendances importantes qui affectent non seulement la santé, mais également les coûts associés à ce secteur de l'économie. Les indicateurs démographiques sont aussi principalement utilisés.
Mais les outils qui intéressent principalement les économistes et permettent l'évaluation des politiques de santé sont les comptes de la santé. Ces derniers sont l'un des comptes satellites des comptes nationaux élaborés par l'Insee, et retracent la production, la consommation et le financement des dépenses de santé, à partir de la comptabilité nationale comme l'ensemble des actions qui concourent à la prévention et au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Contrairement à d'autres systèmes comptables comme les comptes de sécurité sociale, les comptes de la santé recensent toutes les dépenses, qu'elles soient financées par des fonds publics ou privés.
Construits en cohérence avec les comptes nationaux, les comptes de la santé permettent de disposer d'agrégats significatifs qui sont : la consommation de soins et biens médicaux (CSBM), les dépenses de prévention, la consommation médicale totale (CMT), les autres dépenses pour les malades, les dépenses en faveur du système de soins, la dépense courante de santé, la dépense nationale de santé. Cf."La base 2000 des Comptes de la santé : Méthodologie " http://www.drees.sante.gouv.fr/la-base-2000-des-comptes-de-la-sante-methodologie,5320.html
La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) est l'agrégat central des Comptes de la santé. Elle regroupe les consommations de soins hospitaliers publics et privés, de soins ambulatoires (essentiellement ceux des professionnels de santé libéraux), de transports de malades, de médicaments et autres biens médicaux (optique, prothèses et VHP, petits matériels et pansements).
La CSBM représente donc la valeur totale des soins, des biens et services médicaux consommés sur le territoire national (y compris les DOM) par les résidents et les non-résidents pour la satisfaction de leurs besoins de santé individuels. La valeur de la CSBM est égale aux dépenses d'origine publique ou privée qui en assurent le financement.
En 2011, la CSBM s'élève à 180 milliards d'euros, soit 9 % du PIB et 12,2 % de la consommation effective des ménages. Cf."Comptes nationaux de la santé 2011" http://www.drees.sante.gouv.fr/comptes-nationaux-de-la-sante-2011,11009.html
Les dépenses de prévention individuelles peuvent être primaires (éviter les maladies) ou secondaires (dépistage). Ces dépenses sont dites « individualisables » parce qu‘elles peuvent être rattachées à des individus.
Il n'en est pas de même des dépenses de prévention collective qu'elles soient menées en direction des comportements ou qu'elles aient une visée environnementale.
La consommation médicale totale (CMT) regroupe la CSBM et les dépenses de prévention individualisables (imputables à des individus).
Les autres dépenses pour les malades regroupent les soins de longue durée aux personnes âgées en établissement, les indemnités journalières maladies et les subventions au système de soins.
Les soins de longue durée aux personnes âgées en établissement concernent les personnes âgées hospitalisées en services de soins de longue durée et des personnes qui sont placées en Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou non (EHPA1[1]ou EHPAD 2[2]). Dans la base 2000 des Comptes nationaux, les soins de long séjour aux personnes âgées en établissement quittent le domaine sanitaire pour intégrer le secteur d'action sociale. Ces dépenses restent toutefois incluses dans la Dépense courante de santé des Comptes afin, outre leur intérêt intrinsèque en tant que dépenses de santé (perturbation durable de l'état de santé), de conserver un concept homogène par rapport à l'ensemble des pays de l'OCDE (la dépense nationale de santé).
Les dépenses en faveur du système de soins comprennent d'abord les dépenses de recherche médicale et pharmaceutique et les dépenses de formation des personnels de santé. Les coûts de gestion de la santé représentent l'ensemble des coûts des organismes de base et complémentaires qui interviennent dans le domaine de la santé : ministère de la Santé, organismes de base de la Sécurité sociale, organismes complémentaires, Institutions privées caritatives (ISBLM).
La prise en compte des dépenses de recherche pharmaceutique induit un double compte avec le poste médicament de la CSBM où les dépenses de recherche sont financées par le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique et incorporées au montant de la consommation de médicaments. Une ligne double compte, dans le calcul de la dépense courante de santé, vient éliminer cet effet.
La dépense courante de santé est l'agrégat d'ensemble des Comptes de la santé, puisqu'il regroupe tous les autres agrégats et en constitue le total. La dépense courante de santé est donc la somme de toutes les dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé. Les premières livraisons des Comptes dans les années soixante-dix utilisaient d'ailleurs les termes non équivoques de « dépense totale de santé ».
Plus précisément, la dépense courante de santé comprend la CSBM, les autres dépenses pour les malades, les dépenses de prévention (qu'elles soient individuelle ou collective), et les dépenses en faveur du système de soins.
La dépense nationale de santé est utilisée par l'OCDE pour les comparaisons entre ses États membres un concept proche de la dépense courante de santé : la dépense nationale de santé. Chaque livraison des Comptes présente le ratio dépense nationale / PIB, calculé par l'OCDE pour une trentaine d'États membres.
La dépense nationale de santé retranche de la dépense courante de santé les indemnités journalières, les dépenses de formation et de recherche médicales et y ajoute la formation brute de capital fixe des hôpitaux publics. Autrement dit, elle comprend la CSBM, les soins de longue durée aux personnes âgées en établissement, les subventions au système de soins, les dépenses de prévention, les coûts de gestion de la santé et la formation brute de capital fixe des hôpitaux.
En 2010, la dépense nationale de santé de la France représente 11,6 % du PIB.
Le lien entre ces agrégats des comptes de santé et d'autres agrégats couramment utilisés, notamment les dépenses composant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), n'est pas immédiat. Mis en place en 1997, l'Ondam est determiné chaque année par le Parlement dans la loi de financement de la sécurité sociale, pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie. L'Ondam correspond à la partie de la CSBM financée par la sécurité sociale, augmentée des indemnités journalières de maladie et d'accident de travail, des prises en charge de cotisations sociales des professionnels de santé par la sécurité sociale, des soins procurés aux personnes agées hébergées en institution, et des dépenses médico-sociales. On peut cependant noter que le champ de l'Ondam évolue au cours du temps, alors que les agrégats des comptes de la santé conservent le même champ.
Ces agrégats permettent d'observer l'évolution sur une longue période des dépenses de santé. Dans une étude publiée en 2007, la Drees3 faisait état d'une forte croissance de la part de la CSBM dans le PIB, passant de 2,5% en 1950 à 8,8% en 2005. Cf. Études et résultats n°572.2007. http://www.drees.sante.gouv.fr/cinquante-cinq-annees-de-depenses-de-sante-une-retropolation-de-1950-a-2005,4386.html
Mais au-delà de la simple description des évolutions observées, les comptes de la santé permettent de tester statistiquement l'adéquation entre ces évolutions observées et des modèles fondés sur les connaissances économiques acquises sur les facteurs d'évolution des dépenses.
Pour exemple, il a été montré que l'évolution des dépenses de santé obéit à des facteurs démographiques tels que la taille et la structure de par âge de la population. Ainsi, Azizi et Pereira (2005)cf. Dossiers solidarité et santé http://www.drees.sante.gouv.fr/etudes-sur-les-depenses-de-sante,5352.html trouvent sur la période 1990-2002, un changement de la structure par âge de la population qui se traduit par une hausse de 0,4% par an en volume de dépenses de la santé aux Etats-Unis et dans les pays d'Europe occidentale (à l'exception de l'Espagne et l'Italie où l'impact est plus important en raison d'une augmentation plus forte du nombre de personnes âgées).
