Analyse comparative des systèmes de santé

Les établissements de santé ont vocation à assurer les examens diagnostiques, la surveillance et le traitement des patients et à participer à des actions de santé publique (actions médico-sociales, actions d'éducation pour la santé et de prévention).

La mise en place de la loi HPST ("Hôpital, Patients, Santé et Territoires"), récemment votée le 23 juin 2009, a modifié le paysage hospitalier français. Cette loi a été votée en vue de réduire le paradoxe français. Le système français est en effet paradoxal. Il est à la fois un système de santé efficace mais également fragile. Ce système doit par ailleurs relever les nombreux défis qui se posent à lui :

• l'allongement de la durée de vie

• l'augmentation en parallèle du nombre de maladies chroniques

• la nécessité de faire bénéficier chacun des meilleurs soins sur l'ensemble du territoire

• l'intégration de l'évolution des techniques médicales de plus en plus performantes

La mise en place de la loi HPST répond à deux grands objectifs :

1/ Améliorer la performance de notre système de soins, en permettant l'accès permanent à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire

et

2/ Pérenniser notre système de santé, en trouvant les ressources nécessaires au fonctionnement du système sur le long terme

La loi comprend 4 titres :

• Un volet “modernisation des établissements de santé”

• Un volet « accès de tous à des soins de qualité »

• Un volet « Prévention et santé publique »

• Un volet « Organisation territoriale du système de santé »

Le volet portant sur la modernisation des établissements de santé propose ainsi une réorganisation du système hospitalier.

Il faut savoir que la France dispose depuis longtemps d'un paysage hospitalier varié, comportant une forte proportion d'établissements publics, mais également un secteur privé très présent . Le Tableau ci-dessous rend compte des changements de statut induits par la loi HPST et donne une idée de la répartition des établissements et des lits selon le statut juridique

Paysage hospitalier français avant et après la loi HPST

Depuis 15 ans, le paysage hospitalier français s'est beaucoup modifié :

• le nombre d'établissements s'est réduit, essentiellement en raison de la disparition d'établissements privés sous l'effet de restructuration dans un objectif de rationalisation de la prise en charge et d'amélioration de la qualité.

• la capacité d'accueil dans les établissements de santé s'est modifiée : depuis les années 1990, le nombre de lits d'hospitalisation installés à temps complets, toute discipline et tout secteur confondu a diminué. Cette diminution s'est effectuée à des rythmes différents selon le secteur public, le secteur privé non lucratif, ou le secteur privé lucratif. Ce mouvement traduit l'évolution structurelle des formes de prise en charge qui s'orientent de plus en plus vers des alternatives à l'hospitalisation en temps complet.

• un autre phénomène est la diminution de la durée moyenne de séjour des établissements de santé français.

Durée moyenne de séjour en soins aigus en 2007

• une offre de soins hospitaliers inégale. Le secteur hospitalier est caractérisé par une disparité de l'offre de soins avec une inégale distribution régionale des CHU, et ce indépendamment de la masse de la population.

  Ces inégalités ont conduit la loi HPST à essayer de renforcer les liens entre hôpital et médecine de ville. Ainsi, dans son texte, la loi clarifie-t-elle le lien entre entre l'hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social "dans le but de fluidifier le parcours de soins et notamment désengorger les services d'urgence.

  Le titre II de la loi HPST (« Amélioration de l'accès aux soins de qualité ») réorganise le système de soins en mettant en place un parcours de soins coordonné qui se décline en trois niveaux de recours.

• Les soins de premier recours se recentrent autour du médecin généraliste, qui assure l'orientation du patient dans le système de soins.

• Les soins de second recours sont dispensés par les médecins spécialistes et les hôpitaux locaux

• Les soins de troisième recours, hyper-spécialisés, concernent les CHU.

  Afin d'éviter le recours systématique aux urgences, la loi prévoit l'organisation d'une permanence des soins de ville assurée par les médecins généralistes en concertation avec les établissements de santé, ainsi que la mise en place de maisons médicales pluridisciplinaires. La loi prévoit également de renforcer la communication entre la médecine de ville et l'hôpital afin de faciliter les sorties d'hospitalisation et la coordination de la prise en charge, notamment au travers de la télémédecine. Celle-ci est définie par la loi comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication » qui permet «d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients »."

(Source : http://www.gsk.fr/avenirdelasante/fiche_pratique/hopital/pdf/loi-hpst.pdf)

Pyramide sanitaire Française

Depuis 1983, et jusqu'à la généralisation du financement par la tarification à l'activité telle que figurant dans le Plan Hôpital 2007 (http://www.sante.gouv.fr/hopital-2007.html), il existait principalement deux systèmes de financement des structures hospitalières :

• le budget global (appelé « dotation globale de financement ») qui s'appliquait à l'ensemble des établissements publics et à une majeure partie des établissements privés non lucratifs, participant ou non au service public hospitalier. Il s'agit d'une enveloppe fermée, évoluant tous les ans en fonction d'un taux directeur automatique. Ce système s'est avéré inéquitable car le budget de l'année n était basé sur celui des années précédentes. Ainsi les établissements bien dotés au départ le demeuraient, comme les établissements sous-dotés.

  Par ailleurs, ce mode de financement a pu inciter un certain nombre d'établissements à diminuer la durée de séjour afin de réduire leurs coûts.

  Au total, il a accru les disparités existantes entres établissements de santé.

  Il a fallu attendre les années 1994 pour qu'une modulation budgétaire soit introduite. Cette modulation reposait sur l'utilisation du point ISA (Indice Synthétique d'Activité). Il était produit par le PMSI (voir chapitre III - outils de régulation à l'hôpital). La valeur du point ISA constituait un indicateur global de productivité des établissements de santé. Il était déduit chaque année d'une étude nationale portant sur quelques établissements disposant d'une comptabilité nationale dont l'objectif était d'évaluer le coût réelle de séjours hospitaliers type. Ainsi, pour chaque région et pour chaque établissement étaient calculés le nombre de points ISA produits et la valeur moyenne du point ISA. Si la valeur du point ISA de l'établissement était supérieure à la moyenne régionale, la dotation budgétaire était considérée comme excédentaire et le taux d'augmentation budgétaire de l'année suivante était abaissé.

  Les points ISA n'ont plus cours depuis 2004 avec l'arrivée de la T2A (Tarification à l'Activité, appelée également Tarification à la pathologie -voir chapitre III - outils de régulation à l'hôpital)

• un système de paiement mixte au séjour, combinant des rémunérations par prix de journée et paiement à l'acte, qui concernait les cliniques privées et un peu plus d'une centaine d'établissements privés non lucratifs.

  Depuis 2008 et 2005 respectivement, les établissements publics et privés de santé sont financés sur le principe de la tarification à l'activité.