Analyse comparative des systèmes de santé

La démographie médicale se caractérise par les faits suivants : -la diminution attendue des effectifs de médecins. Cette réduction est la conséquence de la régulation des flux de formation après l'instauration d'un Numerus Clausus en 1971 et sa diminution régulière. Le Numérus Clausus avait été mis en place afin de réduire le nombre de médecins en activité, de maintenir leur niveau de revenu et de réduire les dépenses de santé. Pour en savoir plus : Numerus clausus des médecins : quand l'État est aux commandes :http://www.ifrap.org/Numerus-clausus-des-medecins-quand-l-Etat-est-aux-commandes,700.html En 2025 la densité médicale retrouverait son niveau de 1985, soit 283 médecins pour 100 000 habitants. Cette évolution pose le problème majeur de la répartition des médecins sur le territoire français et celui de l'accès aux soins de la population française.

Nombre et densité de médecins en activité d'après le scénario tendanciel

Pyramide des âges selon le sexe en 1990 et 2012

- le vieillissement des effectifs : l'âge médian est passé de 40 à 52 ans entre 1990 et 2012 en France métropolitaine (source: DREES N°796-mars 2012) En 30 ans, entre 1979 et 2009, le nombre de médecins est passé de 112 000 à 216 000, soit une augmentation de 93%. Les médecins retraités enregistrent une augmentation de plus de 500% sur la même période. source : Atlas national de la démographie médicale en 2010.

- le déséquilibre au profit des spécialistes : la forte croissance démographique du corps médical s'est accompagnée d'une nette augmentation de la part des spécialistes, passant de 43.2% à 51% depuis 1990.

- la féminisation accrue : on assiste à la féminisation de la profession médicale. les femmes représentent 54% des médecins en activité d'après l'atlas de la démographie médicale 2008. En 2010, les femmes représentaient 66% des médecins remplaçants.

- les disparités géographiques : elles sont marquées. Une frontière géographique encore nette sépare l'Ile-de-France et les régions du Sud de la France, les médecins ayant tendance à exercer dans des départements accueillant une ville universitaire. (source: DREES N°796-mars 2012)

Densité de médecins par région en 1990 et en 2012 par rapport à la densité nationale

Dans un système de santé en général, trois modes de rémunération peuvent cohabiter :

- le paiement à l'acte : un patient qui consulte un médecin acquitte les honoraires (tarif de la consultation et des actes pratiqués par le médecin selon une nomenclature tarifaire,

site de l'Assurance Maladie: http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/nomenclatures-et-codage/index.php)

puis il est remboursé d'une partie ou de la totalité de ses frais par la caisse d'Assurance Maladie dont il dépend (principe de l'avance de frais). La partie des frais qui reste à sa charge (appelé le ticket modérateur^[1]) peut ensuite être acquittée par son assurance complémentaire. Le revenu issu de son activité libérale dépend du nombre et de la nature des actes répertoriés dans une nomenclature.

Par voie de conséquence, le paiement à l'acte a été jugé inflationniste et responsable d'une partie de l'augmentation des dépenses de santé en engendrant une surproduction de soins. Les médecins ne seraient, par ailleurs, pas encouragés à faire dans ce contexte des actes de prévention qui prennent davantage de temps.

(pour en savoir plus, cliquer sur le lien : http://basepub.dauphine.fr/bitstream/handle/123456789/4872/samson_rce.pdf?sequence=1).

- le paiement à la capitation : la population s'inscrit sur une liste d'un médecin et s'adresse à lui en cas de maladie ; le nombre de patients potentiels inscrit sert de base de calcul de la rémunération du praticien. Ce mode de paiement est en général utilisé pour payer des médecins de premier recours qui constituent une sorte de filtre pour accéder aux établissements des soins et aux médecins spécialistes.

Le paiement à la capitation n'est pas à l'abri des critiques non plus. On le soupçonne ainsi de ne pas inciter les médecins à produire trop d'actes. Ils seraient ainsi encouragés à réduire leur effort (d'écoute, ce qui peut se traduire par une diminution de la durée de la consultation), et à sélectionner leur patientèle en ne prenant que les bas risques, entraînant par ce biais un transfert des cas les plus complexes vers les spécialistes

- le paiement par salaire : il concerne les médecins travaillant pour une structure donnée (hôpital, clinique, dispensaire...). Le revenu du médecin est invariant, quelle que soit l'activité médicale : nombre de patients vu et quantité de services fournis par patient.

La rémunération globale du médecin peut combiner plusieurs méthodes de paiement :

Plus récemment en France est apparu le paiement au résultat ("target payment"). Il consiste à rémunérer le médecin, non pas en fonction d'objectifs d'état de santé atteints, mais en fonction d'objectifs de prise en charge de la population en matière de prévention primaire et secondaire. L'instauration en France en juillet 2009 des CAPI (contrats d'amélioration des pratiques individuelles) illustre ce nouveau mode de rémunération.

Pour plus de détails, vous pouvez consulter la fiche (téléchargeable à partir du lien http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/fiche_eclairage_maladie_capi_sept_2011.pdf).

Par ailleurs, une nouvelle formule est apparue récemment, en juillet 2011: Le Paiement à la Performance (P4P = payment for performances) qui comporte deux volets : un volet organisationnel et un volet qualitatif médical :

• Le volet organisationnel : il consiste en la mise en place de 5 indicateurs concernant l'organisation du cabinet (dont 4 accessibles aux spécialistes) auxquels sont associés des points, parmi lesquels :

  • la tenue dossier médical informatisé et saisie données cliniques

  • l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié par la HAS

  • la possession d'un équipement permettant la télétransmission et utilisation téléservices

  • l'affichage dans le cabinet des horaires de consultation (avec ou sans rendez-vous)

  • le fait de remettre au patient le volet annuel de synthèse du DMP (il ne concerne pas les spécialistes).

Le total de points pour les spécialistes est de 250, soit 1750 € (valeur du point : 7€)

• Le volet médical : les indicateurs concernent la qualité de la pratique. Quatre spécialités sont pour l'instant mentionnées : la cardiologie, l'endocrinologie, l'hépato-gastroentérologie et la pédiatrie, avec une possibilité d'extension à d'autres spécialités. Les indicateurs concernent :

  • le suivi des maladies chroniques (diabète type 2 et HTA)

  • la prévention et santé publique (dépistage cancers, vaccination antigrippale...)

  • l'efficience (maîtrise des prescriptions: prescription dans le répertoire des génériques...).

Au total, le CAPI comme le P4P aura eu pour but en France d'introduire une part plus importante de forfaitisation, le paiement à l'acte demeurant encore majoritaire. Ceci va dans le sens d'un paiement mixte et permet d'équilibrer les avantages et inconvénients des schémas de paiement purs.